Geschlecht / Gender

Vorname / Firstname

Nachname / Lastname

Geburtsdatum / Date of birth

Straße / Street 

Hausnummer / Street Number

Stadt / City

Bundesland / Province

Postleitzahl / Postal Code

Telefonnummer / Phone Number (please add Vorwahl / Area Code and Telefonnummer / Phone Number)

E-Mail Adresse

Wie erfolgt voraussichtlich die Kostenübernahme? / How is the cost coverage expected to be handled?

Name der Krankenversicherung / Name of your health insurance

Leiden Sie an Infektionskrankheite wie HIV, Hepatitis B? / Do you suffer from infectious diseases such as HIV or Hepatitis B?

Leiden Sie an Grunderkrankungen, chronische Erkrankungen? / Do you suffer from underlying conditions, chronic diseases?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? / Do you take medication regularly?

Was sind Ihre Ziele oder Erwartungen für die Behandlung im Hi Performance Center? / What are your goals or expectations for your treatment at Hi Performance Center?

Sind Sie bereits mit unserem Konzept und Vorgehen vertraut? / Are you familiar with concept and approach?

Hinweis zur Kostenübernahme und Terminabsagen Wir möchten Sie ausdrücklich darauf hinweisen, dass unsere Praxis keine Kassenzulassung besitzt. Daher werden die Behandlungskosten von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht übernommen. Private Krankenkassen, Zusatzversicherungen, Beihilfe sowie die Postkasse B erstatten die Behandlungskosten nach jeweils unterschiedlichen Sätzen. Eine Garantie für eine 100%ige Erstattung unserer Rechnungen durch diese Kostenträger können wir jedoch nicht übernehmen. Bitte beachten Sie außerdem, dass Termine, die Sie nicht wahrnehmen können, spätestens 72 Stunden im Voraus abgesagt werden müssen. Nicht abgesagte Termine werden mit dem vollen Betrag in Rechnung gestellt.  Notice Regarding Cost Coverage and Appointment Cancellations We would like to explicitly inform you that our practice does not have approval for billing statutory health insurance (Kassenzulassung). Therefore, the treatment costs are generally not covered by statutory health insurance. Private health insurance, supplementary insurance, aid services, and Postkasse B reimburse the treatment costs at varying rates. However, we cannot guarantee a 100% reimbursement of our invoices by these insurers. Please also note that appointments you are unable to attend must be canceled at least 72 hours in advance. Appointments that are not canceled will be charged at the full rate.

Gibt es sonst etwas, das Sie uns noch mitteilen möchten? / Is there anything else you would like to share with us?